[中医] 旅沪医话—会诊实录—肝阳化风夹痰热中风

标签： 健康 医案医话        分类： 旅沪医话
吴某，男，70岁，2012年4月21日1诊：主诉：言语障碍，肢体活动障碍，昏睡2个月。患者2012年1月20日早晨去买菜，开始感觉头晕，1月30日头晕加重，家人急送患者到上海某三甲医院就诊。头部CT检查：脑干、双侧基底节区及侧脑室、右侧枕部多发脑梗塞，部分软化灶。经急诊对症处理后回家。2月1日因呕吐数次，再次到该院就诊。查呕吐为胃内容物，非喷射状，无咖啡色样物体。头MRI示：双侧小脑半球蚓部、双侧丘脑、基底节区、左侧枕叶、左侧额叶及双侧顶叶多发亚急性梗塞灶。考虑为基底A尖综合症，立即下病危，收入住院。给予抗血小板、脱水、改善循环、及营养神经、降压、降脂、等对症支持治疗，症状一度好转。2月24日患者再次出现嗜睡，呼叫不应，考虑为消化道出血和卧床出现的肺部感染。给予止血、抗感染，并多次输血、血浆、白蛋白。消化道出血停止。于3月28日转入上海某脑科医院做进一步治疗。入院后一直由西医诊治，但病人仍不清醒，遂于4月21日来请主任中医师冯界之会诊。
刻诊：患者呈昏睡状，呼叫不醒，不语，已2个月，面色红黄，口张目闭，有鼾声，自汗，左半身汗多，左上下肢失用，肢温，小便导尿，大便自遗，咳嗽气喘、痰黄、苔少质深红，脉虚弦。
既往史:发病后发现血压增高，具体用药不祥，目前血压正常。因肺部感染无明显改善，不排除霉菌，曾用大扶康静脉滴注。
体检：P:88次/分。R;16次/分。BP：130/70mmHg。T：36.5°C
肌张力：四肢肌张力正常。肌力：左侧上肢肌力lll+级。左下肢肌力lll级。病理反射：双侧藿夫曼征（+）。双侧巴宾斯基征（+）。
辅检：头颅MRl示：双侧椎动脉、基底动脉、大脑中动脉ml段、大脑后动脉多处粥样硬化后管腔中——重度狭窄。双侧颈内动脉虹吸部管腔略变窄。
颈部彩超：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成，左侧颈内动脉起始部部分管腔狭窄。
胸片：两肺纹理增多模糊，两肺渗出性病变，两肺门影变浓。
腹部B超：胆囊炎、胆囊多发结石。（胆囊内可见颗粒状中强回声堆积在一起。胆总管内径5mm。）
     ECG:窦性心律，房室期前收缩。血沉50mm/h。   
中医诊断：中风。中脏腑。肝阳化风，夹痰热证。西医诊断：1、脑梗塞。2、肺部感染。3、高血压。治以平肝熄风、清热化痰3剂。
服后神志清醒。目能睁，呼叫能应。
2012年5月28日第2次会诊：腹泻加重，西药无效，急来请我会诊。刻诊:面黄，咳嗽气喘，痰黄量多，汗少，腹泻1日20余次，肛门红肿，左上下肢失用，舌深红少苔，左脉虚缓，右脉细。体检：P:81次。R；20次/分。T；36.5°C   BP:104/70mmHg   听诊；心律不齐，时有息止。双肺可闻干罗音、呼吸音粗。辅检：粪便红细胞3-5个。中医诊断：中风。中经络。气阴虚、痰热夹瘀证。西医诊断：1、脑梗塞。2、肺部感染。3、高血压。治以补益气阴、化痰清热、活血逐瘀。处方5剂。
     会诊后，刚回来，就接到患者主管医生的电话。说：“现在患者腹泻很厉害，1日20多次，我们请你会诊，就是想解决腹泻的问题，但是我们这里几个西学中的医生，看了你的处方，说处方上不是止腹泻的药，这是怎么回事呢？我说：“目前患者肺上的痰热很重，痰热需要从大便排出，中医称为“肺移热于大肠”，清除了肺上的痰热，大便的次数自然就会减少。如果这时候用了固涩止泻的药，肺热没有出路，病情就会加重，又会出现昏迷。这个处方，你放心大胆的用，吃了就有疗效。”
反馈信息： 5月29日，服药后第2天，大便减少为8次/日，5月29日复查：大便（-）。凝血四项：FIB纤维蛋白原含量测定：457mg/dl（参考值200-400mg/dl）血沉35mm/h。尿隐血（2+80）。继续服药，大便减少为4-5次/日，咳嗽气喘减轻，痰量减少，呼吸和缓，R:16次/分。6月5日，上方略作加减，续服5剂，患者大便成条，咳嗽气喘大减，痰少白稠，肛门红肿止。于6月11日出院，出院时坐在轮椅上，神志清楚，精神很好，不停地和医护人员、病友挥手告别。
按：：《金匮要略·中风历节病脉证治》曰:“邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪入于腑,即不识人;邪入于脏,舌即难言,口吐涎”。患者呈昏睡状，呼叫不醒，不语，已2个月。是阳化风动，气血俱逆，挟痰走窜，直冲犯脑，神机蒙闭的中风·中脏腑证。中脏腑又有闭证和脱证的区别。这个病例，口张目闭，有鼾声，自汗，左半身汗多，看起来好像是脱证；但脉不细微欲绝，四肢不冷反温，小便不遗反闭，再加上面色红黄、咳嗽气喘、痰黄、苔少质深红、脉带弦象都是痰热壅肺所致；而细辨此案的鼾声是痰阻气道引起，而不是肺绝的表现；自汗是热邪逼津外出的实证，而不是气随汗脱的虚证；开口、眼合是痰热闭塞清窍而出现的假象；并不是心肝气绝，元神欲失的脱证。所以诊断为闭证。1诊方用平肝熄风、清热化痰兼养心安神。由于药证相符，所以效果显著。2诊时神志已清，症见咳嗽气喘，痰黄量多，为肺热壅盛；腹泻1日20余次，肛门红肿、舌深红少苔为肺热出于大肠；脉有息止为心气不足。所以2诊时处方，清肺化痰活血，止咳和胃，平喘息风 。由于药合病机，所以效果也很好。.